GALD：Gestational alloimmune liver diseaseについて

GALDは新生児期に肝硬変を起こす疾患です。胎児が母親の体内にいる時に、母親が胎児抗原に感作されて、IgG抗体を産生されます。母親には症状はなく、気付かない間にその抗原が胎児の肝細胞に抗原抗体反応を引き起こし、先天性の肝硬変や急性肝不全を引き起こすのです。胎児の成分（胎児由来抗原）を、母親は”self(自分自身)”ではないと認識して、異物と捉え間違えて、母親の抗体が胎児を攻撃してしまうのです。
今回は、シカゴにあるAnn and Robert H. Lurie Children’s HospitalのWhitington先生らが見つけたGALDに関する総説解説します。

Feldman AG, Whitington PF. Neonatal hemochromatosis. J Clin Exp Hepatol. 2013;3(4):313-20.

GALDの肝病理

GALDの肝組織は、肝細胞の著しい減少（しばしば正常な新生児の肝組織の10％以下）を伴う重度の傷害を示します。ある症例では、正常肝組織は全く残存していませんでした。生き残った肝細胞は、鉄沈着、巨細胞化またはpseudoacinar transformation、canalicular bile plugsなどを示す。正常新生児肝のぼんやりした鉄染色とは異なり、GALDで見られる肝細胞の鉄沈着は粗い粒状である。約50％の患者さんが肝硬変に至っています。肝内門脈は比較的損傷を受けにくく、炎症は最小限である。実質の炎症はマクロファージと好中球からなり、自然免疫細胞は終末補体カスケードの活性化の際にC3aやC5aによって動員される可能性があります。補体による肝細胞の傷害は、C5b-9の免疫組織化学的染色により、肝細胞と巨細胞におけるmembrane attack complexの蓄積を確認することができます。

GALDはまた、胎児肝臓に急性肝障害を引き起こし、死産や新生児死亡に至ることもある。これらの乳児の肝臓は、線維化や炎症のないhepatocyte necrosisを示し、超急性期過程を示している。肝臓や他の組織には鉄沈着が見られないこともあります。乳児がこの超急性期の肝不全を起こす一方で、他の乳児が先天性肝硬変を起こす理由は、いまだに不明です。

肝外の所見

肝外の鉄沈着は、外分泌膵臓の腺房上皮、心筋、甲状腺濾胞の上皮、口腔咽頭および呼吸器系の粘膜または小唾液腺に最も頻繁に見られます。

NHの乳児では、近位尿細管の形成不全と末梢糸球体の欠如を伴う腎低形成が報告されている。

臨床症状

GALDは、妊娠18週から生後3ヶ月まで、いつでも発症する可能性があります。大多数の乳児は生後数時間以内に肝不全を呈します。新生児期の肝不全の最も一般的な原因の1つです。GALD の乳児は、しばしば低血糖、凝固異常、低アルブミン血症、黄疸、浮腫を呈する。また腎臓病変を有し、乏尿となることがあります。子宮内発育不全、oligogohydramnios、未熟児の病歴を持つことが多い。まれに、肝疾患が現れるまでに数日から数週間かかることがあります。疾患の重症度は、急性肝不全から臨床的疾患のない「罹患児」まで様々である。双子の場合、片方は重症でもう片方は軽症というように、臨床症状が異なることがあります。興味深いことに、GALDの乳児は超音波検査で静脈管開存が持続していることが多い。この所見は、臨床的な意義は不明である。

臨床検査では、高ビリルビン血症（ビリルビンが30mg/dLを超える）が顕著で、conjugatedとunconjugatedのどちらも高値を示します。Liver enzymesは100IU/Lを超えることはほとんどないが、AFP値は非常に高い（100,000- 600,000ng/mL）。鉄分検査では、血清フェリチン値が高く（800ng/mL以上）、トランスフェリン値が低く、鉄分飽和度が高いことが明らかになる。血清フェリチン値はNHの鋭敏な指標であるが、多くの肝疾患が同様の上昇を示すため、特異的なものではない。

GALDは、急性肝不全を呈した新生児の鑑別の最上位に位置づけられるべきです。新生児肝不全の原因となりうる他の過程には、ミトコンドリア病、胆汁酸合成異常、tyrosinemia、血球貪食性リンパ組織球症、ABCB11遺伝子変異、遺伝性ガラクトース血症、遺伝性果糖不耐症、感染症がある。臨床的には、GALDの乳児は、胎児期の障害と新生児期の肝不全のevidenceを有するという点でユニークである。極めて高いINR（凝固異常）を示すが、血清ALTは低い（ウイルス性急性肝不全の乳児が極めて高い血清ALTを持つのとは対照的である）。GALDの乳児は、チロシン値が高いためTyrosinemiaと誤診されることがあるが、尿中にsuccinylacetoneを認めない。NHの乳児はまた、bile acid synthesis defectと誤診されることがあるが、質量分析によって血清や尿中に見られる典型的な胆汁代謝物のパターンを持たない。最後に、GALD-NHの乳児は、ミトコンドリア異常の乳児に見られるような顕著な乳酸値の上昇を示さないはずである。

GALDの診断

GALDは、出生前または出生直後に肝疾患を呈した乳児に疑われるべきです。また、原因不明の死産、新生児死亡、早期乳児死亡の場合にも、GALD を考慮する必要があります。GALDは過小診断されている可能性が高い。死産や胎児死亡の場合、医師はGALDを探すことを思いつかないかもしれません。同様に、生きている乳児の場合、肝不全の症状は敗血症の症状と混同されることがあり、GALDを診断することが困難な場合があります。

NHの診断は、肝外性鉄沈着の診断にかかっています。重度の肝疾患と肝外性鉄沈着の合わせ技がこの疾患を診断します。
①正常な新生児の肝臓には、染色可能な量の鉄が含まれていることがあるので、肝臓の鉄沈着だけでは診断できない（ただし、経験のある病理学者にとっては、その量はかなり違う）。さらに、いくつかの新生児肝疾患では、病理学的な肝臓の鉄沈着が見られることがある。新生児期の鉄過剰症の原因として、NHと他の原因を正確に識別できる肝臓の鉄含有量の値は知られていない。同様に、鉄過剰症を伴わない急性肝障害のGALD児もいれば、肝硬変を伴わない完全な肝細胞破壊のGALD症例もあるので、肝硬変がないことがGALDを否定するものではない。

②乳児の肝外鉄沈着は、鉄沈着の影響を受けた組織の鉄染色（プルシアンブルー、パール染色）またはMRIにより証明されます。鉄を含む腺組織は、口腔粘膜の生検から最も容易に得ることができる。この手術は低侵襲で、有能な口腔外科医が行えば、合併症は見られない。出血は、凝固障害によって悪化する可能性があるが、局所的な処置によってコントロールされ、どの症例でも深刻な問題にはなっていない。事前に新鮮凍結血漿や遺伝子組換え第VII因子を投与する必要はない。粘膜下腺を含む検体を必ず採取する必要がある。鉄を含んだ組織は正常組織と異なる磁化率を持つため、特に肝臓や膵臓ではT2強調MRIも鉄沈着を記録するのに使用できる。正式な研究は行われていないが、我々の経験では、適切な口腔内生検または T2MRI により、剖検で NH と証明された症例の 60%でそれぞれ鉄沈着が検出される。これらを合わせると、感度は80%に近づく。剖検では、NHは、典型的な患部組織を鉄で染色することにより証明できます。

NHの症例を見逃してしまわないように、以下のような診断方法をとることができる。肝不全やnonimmune-hydropsのような疑わしい臨床状況の新生児では、oral biopsyまたはMRIによって肝外鉄沈着を確認するよう試みるべきである。生検とMRIのどちらか一方で診断を確定できるため、両方を同時に実施する必要はない。どちらかを実施し、その検査が陰性であった場合にのみ、もう一方を実施する必要がある。どちらかが陽性であれば、GALD-NHの診断が下されます。NHがGALDに続発したものであることを確認するために、GALD以外のNHの原因（胆汁酸合成異常およびDGUOK変異によるミトコンドリアDNA枯渇）の検査を適応に応じて行うことができる。肝外鉄沈着が証明できない場合は、肝生検による C5b-9 染色を考慮することができる。胎児死亡や死産の場合は、常にNHを考慮し、死後に肝外鉄沈着の有無を調べる必要がある。死産肝組織は浸軟されていることが多く、このような症例では C5b-9 検査の有用性は低い。

MRIでは、肝臓と膵臓は脾臓に比べT2信号強度が著しく低下。血清鉄の指標は測定されなかった。(a) 重篤な肝障害。trichrome stainで左上に線維化した門脈を示す。肝実質部は壊死した線維性組織（青く染まった部分）と管に置き換わっており、保存されている肝細胞はごくわずかであった。Perl’s Prussian blue stainで、(b)肝臓、(c)膵臓、(d)心筋、(e)胸腺のハッサル体、(f)甲状腺濾胞に異常な鉄沈着がみられた。

治療

文献によると、治療しない重度のNHの予後は非常に悪い。過去には、肝障害は鉄の過負荷による酸化的障害に起因するという仮説に基づき、抗酸化剤と鉄キレート剤のカクテルが使用されていた。この治療法での生存率は10〜20％と悲惨なものであった。NH が GALD に起因することが判明した後、新しい治療法が開始され、既存の反応性抗体を除去するために 2 倍量の交換輸血を行い、その後直ちに高用量の免疫グロブリン（IVIG）（1g/kg）を投与して抗体による補体活性化を阻害する方法がとられた。治療を受けた 16 人の乳児のうち、12 人（75%）が肝移植を受けることなく生存したのに対し、過去の対照群では 17%だった（P < 0.001）。残りの 4 例は死亡し，2 例は肝移植を受けず，2 例は肝移植後に死亡した．未発表の経験では、交換輸血を伴う、または伴わないIVIG治療を受けた50人以上の乳児が含まれています。これらの症例の生存率は、肝移植を行わなかった場合、80％を超えている。このように、この新しい治療法はGALDの治療において生存率に大きな利益をもたらすと思われる。この治療法は、高度な医療環境でないところでも利用することができる。敗血症やその他の致命的な事象が介在することが、20%の患者の治療失敗の主な原因である。肝不全の乳児には、NHを検討している間、IVIGを1回投与することをお勧めします。この薬剤はbenignであり、病因に関係なく、1回の投与で新生児へのリスクはほとんどない。GALDが証明され、乳児が改善しない場合、交換輸血を行い、その後2回目のIVIGを投与する必要がある。この治療法は、進行中の免疫介在性障害を軽減するが、すでに発症した肝疾患を回復させるものではないため、INRの正常化には4～6週間かかることがある。
歴史的に、GALDは生後3ヶ月の肝移植の適応となることが多い。しかし、未熟児、小柄、多臓器不全が多いこれらの患者にとって、移植は極めて困難である。NHの適応で肝移植を受けた乳児の全生存率は約35％である。これらの患者における肝移植のタイミングは難しい。移植は、しばしば内科的治療が失敗したと思われるときに検討される。しかし、移植を妨げるような状況（同時感染、頭蓋内出血、多臓器不全）では、内科的治療が失敗することが最も多い。肝移植が実施された場合、内科的治療が本当に失敗したのかどうかを知ることは不可能である。したがって、肝移植を検討する際には注意が必要である。
GALDの内科的治療を受けた乳児の長期転帰に関する発表された研究は限られている。我々の経験では、乳児は1-4ヶ月で家に帰れるほど十分に回復する。しかし、肝臓が完全に回復するまでには2-4年かかるかもしれない。2つの症例では、肝生検で肝硬変の改善が見られ、新生児の肝臓は重度の損傷からでも回復することができることが示唆された。

GALDの予防

一度GALDの乳児を出産した女性は、次の妊娠で致死的な影響を受ける確率が90％以上である。しかし、重症GALDの再発は、妊娠中にIVIGで治療することで防ぐことができる。我々の現在の推奨は、その後の妊娠に対して、14週目、16週目、そして妊娠18週目から妊娠終了まで毎週、1g/kg体重（最大60g）のIVIGによる治療を行うことである。当センターでは、このガイドラインに基づいて治療した140例の妊娠の記録が蓄積されており、99％の症例で良好な転帰が得られている。1例は重症急性GALDのため22週で死亡した（この女性への治療は古いプロトコールで18週から開始された）。26週と32週の未熟児が2名生まれたが、いずれも無傷で生存している。その他の乳児はすべて満期で生まれ、胎児期の苦痛や肝疾患の徴候はなかった。5人の乳児が小児期に臨床的な肝疾患を経験した。このうち4人は完治したが、1人はウイルス性脳脊髄炎後の二次感染で生後2カ月で死亡した。この方法による成功は、他の研究者からも報告されている。この予防的治療の成功は、罹患した乳児や死産児の診断に弾みをつけ、家族が将来健康な赤ちゃんを産むことができるようにするものである。

結語

GALDは新生児急性肝不全の最も一般的な原因であり、死産、胎児死亡、生後早期死亡の場合と同様に、重度の胎児肝障害の全例で考慮されるべきである。診断には、肝外鉄沈着の証明が必要である。母親がGALD児を出産すると、その後の子供で再発するリスクが非常に高いので、将来の妊娠では IVIG を使用する必要がある。過去5年間にGALDについて多くのことが明らかになったが、まだ多くの未解決の問題が残っている。胎児抗原はどのようにして母体循環にさらされるのでしょうか？なぜ死産や、出生時の急性肝不全、先天性肝硬変に至るまで、さまざまな疾患が存在するのか？また、肝臓のみの鉄沈着の患児がいる一方で、肝外の鉄沈着を認める患児がいるのはなぜか？この疾患の研究を進めるには、遺伝的および環境的な感受性因子を操作できる適切な動物モデルの開発が必要である。